Meno, priezvisko, adresa pobytu v SR (v zahraničí, ak sa žiadateľ nemá povolený pobyt v SR)

Ministerstvo vnútra SR
sekcia verejnej správy
odbor štátneho občianstva 
Štefánikova 15
812 19  Bratislava 

Vec: Žiadosť o udelenie štátneho občianstva Slovenskej republiky

Meno a priezvisko ......................................................................................................................

Rodné priezvisko .......................................................................................................................

Dátum a miesto narodenia, štát narodenia ................................................................................

Rodné číslo (ak je pridelené) .....................................................................................................

Adresa pobytu v Slovenskej republike ......................................................................................

Adresa posledného pobytu v SR (bývalý občan).......................................................................

Adresa trvalého pobytu v cudzine .............................................................................................

Do žiadosti zahŕňam i maloleté dieťa/deti do 14 rokov:

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................
O udelenie štátneho občianstva Slovenskej republiky žiadam z nasledovných dôvodov:

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................
O udelenie štátneho občianstva Slovenskej republiky žiadam na základe výnimky podľa
-	§ 7 ods. 2 písm. b) zákona 
-	§ 7 ods. 3 zákona písm. b) (Slovák žijúci v zahraničí)
-	§ 7 ods. 7 zákona (bývalý občan)
– uviesť dôvody hodné osobitného zreteľa:

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Dátum podania							 vlastnoručný podpis